2023年以來，海西蒙古族藏族自治州烏蘭縣醫療保障局推出一系列“小微”舉措，準確把握“四發力”，突破醫保改革放紅利，有力提升參保群眾安全感、幸福感。
開好門診共濟“藥方”，奏響改革“最強音”
按照省醫保局部署要求，縣醫保局同步實施職工門診共濟保障改革。明確了職工門診共濟保障機制，包括普通門診、門診慢特病、特殊藥品保障。將普通門診醫療費用納入統籌基金報銷范圍，并適當向退休人員傾斜。在職職工在三級、二級及以下定點醫療機構和定點零售藥店發生的政策范圍內的費用，報銷比例分別為50%、60%，退休人員提高10%。按照“待遇和繳費掛鉤”的原則，參保職工年最高報銷限額設500元、1200元、2000元三個檔給予分類保障。在做好現有26種門診慢特病保障的基礎上，結合統籌基金運行情況，逐步拓展門診慢特病病種范圍，并積極探索由病種保障向費用保障過渡。推進特殊藥品管理，把握“雙通道”機制，根據省州醫保局要求提高談判藥品可及性，有效減輕參保職工醫療費用負擔。
照好改革先驅“鏡子”，實踐趟出“新路子”
縣醫保局堅持以人民健康為中心，以加快推進管用高效的醫保支付機制為目標，全面完成DRG付費方式改革任務，基本實現縣域內常見病種、醫?；鹑采w。根據DRG付費醫療機構上傳數據分析測算，縣醫療保障局按照海西州醫保局工作要求，動態調整縣人民醫院病組權重、支付標準，高質量完成支付方式改革任務。截至目前，DRG支付職工醫?；?2.29萬元，結算77人次；DRG支付城鄉居民醫?；?94.24萬元，結算751人次。同時，為保障臨床用藥需求，確保藥品質量及供應，積極開展藥品醫用耗材集中帶量采購工作，努力降低群眾藥費負擔，規范藥品流通秩序，保障用藥安全，提高老百姓醫療保障水平。截至目前，藥品耗材貨款醫保直接結算共支付140.5萬元。
搭好為民服務“橋梁”，辦好民生“頭等事”
縣醫保局堅持在便民服務上取得新突破新成效。簡化異地就醫備案流程，提升異地就醫結算服務，通過國家醫保服務平臺App、國家異地就醫備案小程序等線上渠道申請辦理異地就醫備案手續；推行醫保經辦服務“一窗通辦”，實現窗口前臺不分險種、不分事項、一窗受理、一站式服務，后臺分辦聯辦快辦，讓群眾進一扇門、取一個號、在一窗辦；推進高頻服務事項“網上辦”，依托醫保服務平臺及醫療機構醫保服務系統實現異地就醫備案、門特慢病登記等醫保領域高頻服務事項“網上辦”，提高網辦率；方便群眾就醫購藥，推動實現醫保電子憑證在就醫購藥全流程應用。實現參保群眾憑醫保電子憑證二維碼，預實行刷臉看病購藥。截至目前，跨省異地就醫備案358人，異地跨省就醫共4323人次，跨省異地就醫結算率達到70%。
筑牢基金安全“根基”，打好安全“攻堅戰”
縣醫保局緊扣守好人民群眾的“救命錢”為主線，通過“飛行檢查+月稽核+自查自糾”三項措施，實現“點線面”相結合的監督模式，形成醫?；鸨O管的高壓態勢。開展“點穴式”核查，實現“點上突破”。對上級部門反饋我縣違法違規的行為重拳出擊、露頭就打。截至目前，開展稽核4次，零售藥店專項檢查8次，醫療機構飛行檢查2家次；開展“靶向監督”，實現“精準打擊”。利用省級月稽核大數據反饋結果，認真開展稽查活動。截至目前，對7家醫藥機構開展醫保結算數據稽核，已追回違規金額63.97萬元元，醫保停機2家。開啟“自檢式”模式，實現“面上有提升”。鼓勵定點醫藥機構舉一反三、自查自糾，避免同類違法違規行為重復發生。通過自查，定點醫藥機構主動上繳違規金額16.21萬元。對主動自查自糾的醫藥機構，在檢查頻次、處罰裁量等方面予以適當考慮，充分體現寬嚴相濟的執法理念。
